预防和控制医院感染保障患者安全 医务处 王娟一、血淋淋医院感染事件 ——1991 年 11 月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行， 55 人发病， 23 名死亡； —— 1992 年 9 月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发， 26 人感染， 10 名死亡； —— 1993 年 3 月，某市医院 14 名新生儿柯萨奇B 型病毒感染， 10 名死亡； —— 1993 年，某市妇儿医院 44 名新生儿柯萨奇 B 型病毒感染， 15 名死亡； —— 1998 年，某市妇儿医院发生 166 名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。 —— 2001 年，某医院儿科心脏手术后 18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 —— 2004 年，某妇幼保健院发生 20 多名新生儿沙门氏菌感染。 —— 2005 年，某医院发生 10 例白内障术后眼球的绿脓杆菌感染， 9 人眼球摘除。深圳妇儿医院事件回放 1998 年 4 月～ 5 月份，深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。从 4 月 22 日发现首例术后伤口感染病例开始，至 8 月 20 日止，共发现感染病人 166 例，其中妇产科 138 例，外科（包括儿科） 28 例。感染者分别在术后 3天～ 58 天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。院方未及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的 5 月 27日才停止手术。后经权威部门检测，于 6 月 9日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同时发现该院错误配制消毒剂，令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。 事件发生后，卫生部门组织国内外专家对患者实施了抗菌类药物治疗、手术切除病灶、中医治疗相结合的治疗方案，至 1998 年底，大部分患者伤口闭合并出院，但是否“痊愈”尚无定论。长时间的药物治疗令许多患者留下脱发、内分泌紊乱、免疫力下降等后遗症。 此次院内术后龟分支杆菌爆发感染在国内属首次发生，从发病率和治疗难度上讲，此次爆发感染在全世界也是首次，引起国内外的广泛关注。 宿州事件回放： 2005 年 12 月 11 日，安徽省宿州市市立医院发生 10 例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中 9 名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。 —— 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，...
