合同编号: 医患协议书模板 甲方: 乙方: 时间: 医患协议书模板 甲方：_______________ 地址：_______________ 电话：_______________ 乙方：_______________ 地址：_______________ 电话：_______________ 我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。 一、甲方责任 1．医疗与技术服务； 2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”； 3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果； 4．我方承诺在服我方药物 1-2 个疗程后痛苦解或消逝；4-5 疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6 个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2 年以后 X 线恢复正常，坏死骨复活。 二．乙方责任 1．及时和如实反映病情； 2．根据甲方要求用药及临床配合； 3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物； 4．定时复查，合理营养膳食。 三、现病史：______________________________ 四、服药时间：____________________________ 五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。 以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。甲方：_______________乙方：______________________年____月____日
