13．病案质量管理与持续改进35（四）主要专业部门质量管理与持续改进33013．病案质量管理与持续改进35（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本法律规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、法律规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本法律规范》要求的病历，根据现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采纳疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）推动电子病历，电子病历符合《电子病历基本法律规范》。30、采纳卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ 10 与手术操作分类ＩＣＤ 9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。31、建立出院病案信息的查询系统。（★）1．有出院病案信息的查询系统。2．病案首页内容完整、准确。3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整信息。1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。3、能提供 5 年内完整病案首页信息。病史质量重点提醒一、严重违规：□ 未进入病史书写状态、插空模板；□ 未按时完成三级查房；□ 病危患者缺连续 3 天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法；□ 缺告知书、或告知书无医师签名；□ 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；二、重大缺陷： 下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷，视为不 合格病历。o...
