合同编号: 遗赠扶养协议样书 甲方: 乙方: 时间: 遗赠扶养协议样书遗赠人：_______，男，___岁，___ 省___县人，住___县___乡___ 生产队，农民
扶养人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡、___生产队，农民
_______因______________________________
家中无人照料，长期以来依靠_________照顾
经双方邀约，同意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有_________________件)全部赠给_______
_______在_______去世后即受领上述全部财产
二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上
_______的饮食起居一切照顾由_______承担
_______去世后由________负责送终安葬
三、本协议自签订之日起生效
本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份
立遗嘱扶养协议人：_______(签名盖章)_______(签名盖章)证明人：_________________(签名盖章)_________________(签名盖章)_____________年________月__________日
