第1页共24页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制养老公寓入住协议书范本本页养老公寓入住协议书范本由我细心为您整理,盼望这篇养老公寓入住协议书范本合同范本可以帮到你。养老公寓入住协议书范本甲方（养老服务机构）：法定代表人：地址：电话：邮编：乙方（入住老人）姓名：性别：诞生年月：身份证号：家庭住址：丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担当入住老人担保人的单位或个人）丙方为个人的，填写：姓名：性别：身份证号：与乙方关系：住址：工作单位：第2页共24页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制办公地址：邮政编码：通讯地址：邮政编码：办公电话：家庭电话：手机号：丙方为单位的，填写：单位名称：法定代表人（或负责人）：通讯地址：邮政编码：联系人：手机号：办公电话：鉴于：1、甲方是依法成立的养老服务机构，能够供应居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的（养老服务机构名称），接受甲方供应的专业养老服务，并情愿向甲方支付相应费用；3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长；第3页共24页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制4、乙方指定丙方在紧急状况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、平安的生活环境，满意老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚恳信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方向甲方供应乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件3.该陈述书应包括乙方既往病史状况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理力量等内容。（2）乙方应向甲方供应乙方在本合同签署第4页共24页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、等）。该体检报告作为本合同附件4，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。（3）自理力量测评甲方依据乙方供应的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种状况中选择一种）：①生活自理的老人②生活半自理的老人③生活完全不能自理的老人。乙方对上述甲方所作的自理力量测评结果表示认可。（4）填写《入住登记表》（作为本合同附件5）。其次条服务地点及服务设施1、甲方供应养老服务的地点为：北京市（明确到养老院的详细门牌号）。2、乙方选择入住的房间类型为（在以下几种状况中选择一种）：第5页共24页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制①单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）3、乙方选择的详细房间为：.乙方基于正值理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满意。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由乙方、丙方书面确认是否调整。4、甲方供应的服务设施包括房间内设施及公共设施，详细明细见本合同附件6房间设施设备表、附件7公共设施设备表。第三条服务项目及质量标准1、甲方根据民政部和北京市的规范要求，可以供应个人生活照料、膳食、心理/精神支持、平安爱护、环境卫生等服务。详细服务范围作为本合同附件8.2、依据乙方实际状况，三方同意乙方选择的服务项目见本合同附件9.3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的状况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充第6页共24页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制合同确定。4、甲方向乙方供应服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的...
