学号：_______________河南省洛阳市普通高中毕业生登记表县（市、区）___________________学 校___________________班 级___________________姓 名___________________年 月 日填填 表 说 明1、本意必须用钢笔或国珠笔填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。2、本表所有项目要全部填写，不留空白。如如有情况不明无法填写时，应写明“不清”或“不详”，并注明原因。如如无该项情况应写“无”。3、转学、留级、休学、复学项目，由教导处负责填写。4、如有其他问题，本表项目未能包括，而本人认为需要说明时可以另纸附上。姓 名性 别半 身 照 片曾用名出生年月民 族家庭出身籍 贯家庭住址何时何地加入共青团、中国共 产 党介绍人姓名现在何单位受过何种奖 励受过何种处分何时撤销本 人 学 历自何年何月至何年何月在何地何学校学习证明人父 母 和 抚 （ 供 ） 养 人 情 况姓 名称呼政治面貌现在何部门工作备注父母和抚（供）养人有无重大问题考试（考查）成绩登记表第一学年第二学年第三学年备 注第一学期第二学期第一学期第二学期第一学期第二学期语文数学外语物理化学生物政治历史地理体育信息技术适用技术学业修习及综合素养评价科目高一上高一下高二上高二下高三上高三下学科总学分模块名称学分模块名称学分模块名称学分模块名称学分模块名称学分模块名称学分语文 英语 数学 政治 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 音乐 美术 体育与健康 选修 II 讨论性学习 社区服务 社会实践 必修共 学分 选修 I 共 学分选修 II 共 学分学分合计：综合素质评价维度道德品质公民素养学习能力合作与沟通体育与健康审美与表现总评突出表现综合评语学 业 水 平 考 试 成 绩科目政治语文数学外语物理化学生物历史地理信息体育等级成绩社会实践活动登记表第一学年时间活 动 内 容组织单位或主管老师合计时间班主任（签名） 年 月 日第二学年时间活 动 内 容组织单位或主管老师合计时间班主任（签名） 年 月 日第三学年时间活 动 内 容组织单位或主管老师合计时间班主任（签名） 年 月 日鉴 定班主任（签名）学 年 评 语 表评 语奖惩情况担任社会工 作第一学年班主任签名： 年 月 日第二学年班主任签名： 年 月 日被评为哪一级三好学生有何特长是否达到体育锻炼标准自我鉴定签 字： 年 月 日 毕业鉴定班主任（签名）： 年 月 日 学校意见 校长(签名) （盖章） 年 月 日留级原因转学日期及原因退学日期及原因休学日期及原因复学日期备注
