第 23 届寒士吃饱 30 街友暨独居长辈、清寒单妈尾牙信用卡捐款授权书 持卡人资料 姓 名： 身份证字号： 信用卡签名： 信用卡有效期： 年 月止 信用卡卡号： 捐款用途：项目每单位份数小计 备注 □索取赠品尾牙(含尾牙食材、水果、饮料、场地租借等)5,000/桌认捐 500 以上者，致赠财神爷发财皂乙个 认捐 5,000 以上者，致赠发财 USB 乙组蛇年平安红包500/份蛇年祈愿灯(平安祈愿、长寿祈愿择一点灯)1,000/盏□平安灯□长寿灯被点灯人姓名___________□存□殁地址： □同联络地址随喜协助随喜参加老人团圆会福气砖6,000/砖协助各乡镇市区爱心天使站设立，落实在地老人服务(可分期或多人合捐)总计捐款人资料(每月 20 日为扣款日)扣款日期：_____年____月______日至______年_____月_____日止 □月缴 □单笔扣款金额：_____________元(每次扣款金额)收据抬头：__ _____________________________________□同持卡人收据地址：连络电话：(O)＿＿＿＿＿＿＿ (H) ＿＿＿＿＿＿ 行动电话：＿＿＿＿＿＿请问您如何得知本次讯息：□ 常年支持 □ 朋友告知或信件转寄 □ 收到尾牙 DM □ 尾牙主题网站 □ 媒体报导 □ 电视广告 □ 部落格，为____________ □ plurk 或 facebook，帐号______________□ 会员电子报，网站_______________ □ 其他网站，为______________□ 创世杂志 □ 其他___________________备注：1.当信用卡捐款到期时，再寄一份授权书给我 ○需要 ○不需要2. 创世杂志 ○需要 ○不需要＊请填完上列资料後，如有其他须约定事项，请於备注栏填写後传真至 02-2834-7255，或邮寄至：台北市中正路 420 号 10 楼 华山基金会收 ＊如有疑问请来电 02-2836-3919 分机 215 周小姐 梦EDM主办单位：日绅艺术印刷 受赠单位：华山．创世基金会
