全真模考班测试卷三 第一考站:病史采集题 男,50 岁,右上腹痛波及全腹 5 小时。 要求:您作为住院医师,根据标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史得内容。 时间:准备 3 分钟,答题 11 分钟。 初步诊断(仅供考官参考,不记分):急性胆囊炎,急性弥漫性腹膜炎 评分要点:(总分 15 分) 一、问诊内容(13 分) (一)现病史(10 分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8 分) (1)发病诱因,与饮食得关系 2 分 (2)痛苦得性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位得关系 2 分 (3)有无发热,发热规律与程度,与痛苦得关系,有无寒战 1 分 (4)伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1 分 (5)二便、饮食、睡眠 1 分 (6)缓解方式与效果 1 分 相关解析: 急性胆囊炎 常在进脂肪餐后或夜间发作,表现为右上腹部得剧烈绞痛或胀痛,痛苦常放射至右肩或右背部,伴恶心呕吐,合并感染化脓时伴高热,体温可达 40℃。急性非结石性胆囊炎得临床表现不甚典型,但基本相似。 早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可触及肿大得胆囊,压痛明显,范围增大,可出现反跳痛与肌紧张。用手压于右上腹肋缘下,嘱病人腹式呼吸,如出现突然吸气暂停,称为 Murphy 征阳性,就是急性胆囊炎得阳性体征。 急性弥漫性腹膜炎: 根据病因不同,腹膜炎得症状可以就是突然发生,也可能就是逐渐出现得。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起得腹膜炎,发病较突然;而阑尾炎、胆囊炎等引起得腹膜炎多先有原发病症状,以后才逐渐出现腹膜炎表现。 1、腹痛 就是最主要得临床表现。痛苦得程度与发病得原因、炎症得轻重、年龄、身体素养等有关。痛苦一般都很剧烈,难以忍受,呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时痛苦加剧,因此病人多不愿改变体位。痛苦先从原发病变部位开始,随炎症扩散而延及全腹。 2、恶心、呕吐 3、体温、脉搏 其变化与炎症得轻重有关。开始正常,以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性,如阑尾炎,发生腹膜炎之前则体温已升高,发生腹膜炎后更加增高。脉搏多加快;如脉搏快体温反而下降,这就是病情恶化得征象之一。 4、感染中毒症状 病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步进展;可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清,表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。 2、诊疗经过:(2 分) (1)就是否到医院...
