附件 3-32025 年北京市非医疗机构放射工作单位基本情况和职业健康管理情况调查表调查表 编号调查员调查日期年月日审核人用人单位基本信息用人单位名称统一社会信用代码工作场所地址市区街（乡、镇）号单位注册地址市区街（乡、镇）号行业代码法人代表 姓名联系人联系电话在岗职工人数总人数：人，其中劳务派遣人员：人登记注册类型国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，私营企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，其他企业用人单位规模大型企业，中型企业，小型企业，微型企业放射性危害因素种类及接触情况接触放射性危害因素人员（放射工作人员）：人调查对象类别：1. 工业应用：Y 辐照装置，非医用加速器，工业探伤，行包检测仪核仪表，非密封放射性物质工作场所，其他人2. 宠物医院：兽医学辐射源项情况：1._____________________________ 射线装置类：非医用加速器台，X 射线探伤装置台；行包检测仪台，核仪表（含射线）台，其他台I 类——台；II 类——台；III 类——台2.____________________________ 含源装置类：放射源数量枚；Y 辐照装置座，丫探伤装置台，核仪表（含源）台，其他台I 类枚；II 类枚；III 类枚；IV 类枚；V 类—枚3._____________________________________ 非密封放射性物质工作场所：甲级个，乙级个，丙级个近两年度 放射防护 培训情况用人单位负责人是否参加了培训：是，否职业健康管理人员是否参加了培训：是，否放射工作人员参加放射防护培训（近两年度）人上一年度 放射性危 害因素检 测情况开展放射性危害因素委托检测情况（上一年度）：是；否对应的检测评价机构名称：自主检测开展情况：是，否检测结果是否存在超标情况：是，否近三年度 现状评价 开展及职 业病危害 因素申报 情况现状评价开展情况：是，否 职业病危害因素申报情况：是，否近两年度 职业健康 检查情况用人单位开展放射性职业健康检查人数（近两年度）人职业健康体检机构名称：检查类别： 上岗前人，在岗期间人，离岗时人，应急体检人体检结论：可继续原放射工作人，在一定限制条件下可从事放射工作人，临时脱离放射工作人，不宜从事原放射工作人职业健康体检项目中是否包含外周血淋巴细胞染色体畸变分析或外周血淋巴细胞 微核检测：是，否上一年度 个人剂量 监测情况个人剂量监测机构名称：用人单位开展个人剂量监测人数人既往 5 年有效剂量大于 20mSv : ...
