医护人员手卫生管理制度为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和控制医 院感染，依据《医务人员手卫生法律规范》，结合我院实际，修 订本制度。一、所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意 识，掌握必要的手卫生知识、手卫生指征、正确的手卫生方 法，保证洗手与手卫生效果。二、各科室要配备有效、便捷的手卫生设施、干手用品 和速干手消毒剂，为医务人员执行手卫生措施提供必要的条 件。三、医院所有与诊疗有关的部门应采纳非手触式水龙头， 洗手池高矮适宜，水池正面墙上张贴手卫生指征示意图、卫 生洗手示意图、手术部门张贴手术人员刷手流程。四、需外科手消毒的科室应遵循外科手消毒原则，洗手 池设在手术间附近，每日清洁与消毒；外科刷手用手刷应一 用一灭菌或为一次性使用刷手刷，刷手后使用无菌巾擦手， 盛装无菌巾的容器应灭菌；刷手区域安装计时装。五、使用的医用洗手液、手消毒剂应符合国家有关规定， 开启使用的手消毒剂注明 启时间。六、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患 者进行检、治疗、护理或处理传染病患者污物后，应先用 流动水洗净，再使用消毒剂消毒双手。七、医院每季度对重点部门的医务人员手进行消毒效果 的检测，手消毒效果应达到 《医务人员手卫生法律规范》的要 求，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时及时进行 检测，并进行相应致病性微生物的检测。八、全院职工手卫生知识知晓率达 1%,依从性 270%, 正确率95%手术室、产房及新生儿室等部门医务人员手卫生 依从性达 1%,手卫生正确率A95%O九、对重点部门医务人员手卫生依从性、正确率进行调 查，定期进行汇总、分析、评价、反馈，体现持续改进。相关文件：1.《3 级妇幼保健院评审标准实施细则》.20252.《医务人员手卫生法律规范》.29
