医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与医疗安全管理和连续改善实施方案（ 2025 年 1 月）医疗质量与安全是医院管理关键。为切实加强内涵建设，提升医院法制化、法律规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、实施根据：1、卫生部《医院管理评价指南（2025 年版）》2、卫生部《二级综合医院评价原则及实施细则》（ 2025 版）3、卫生部“三好一满意”服务要求。4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与连续改善需要。1.健全院科医疗管理组织，实施院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定时专题讨论医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部责任人管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设置医院管理评价办公室及教授督导检验组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定时进行医疗质量与安全指标检验分析并督导落实。监管检验须有计划、有统计、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3. 健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等，定时讨论医疗质量安全管理问题，有活动统计，注重工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全气氛，提升全员质量安全参加能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定时进行，确保培训效果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员练兵活动。抓好抓实急症处理、重患急救、复苏技术、物理诊疗、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与连续改善 关键制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗原因引起 意外损害事件 防范措施。按要求报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强要点部门及要点岗位 ...