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工伤认定申请书模板

工伤认定申请书模板_第1页
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工伤认定申请书模板 申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。 被告:××公司,地址:××××××× 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由: 申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××_____年_____月_____日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重损害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动保险部门 申请人(签字)×× ××年××月××日

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