附件 2乙类大型医用设备配置信息登记表设备名称 申请单位 （盖章）所在地级市——填表人_联系方式:填报日期 年 月 厂广东省卫生健康委员会制1. 使用单位应当如实填报本表。2. 申请单位全称”、法定代表人（主要负责人）”、所有制 性质”、组织机构代码（或统一社会信用代码）”、许可设备名 称”、设备配置地址”、阶梯配置机型”、获得配置许可日期”、许可证编号”根据《乙类大型医用设备配置许可证》填写。3. 具体型号”填写设备的详细型号。4. 产地”分为本国企业境内生产”（指由中方独资或中方控 股企业在境内生产）、外资企业境内生产”（指外资企业在境内 设厂生产）、国外进”（指在境外生产并通过海关报关进入我 国）。5. 生产企业”填写设备生产企业名称。6. 产品序列号”是指由生产企业编制的设备唯一编码。在设 备标签中，名称为产品序列号或 SN 码。7. 采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除 美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。8. 出厂时间”为设备出厂时间，填报至年。9. 合同签订日期”指医疗器械使用单位与设备供应方签订 具备法律效力合同的具体日期。10. 装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。一.申请单位基本信息申请单位全 称法定代表人（主要负责人）所有制性质组织机构代码 （或统一社会 信用代码）申请单位地 址、配置设备信息许可设备名 称设备配置地 址阶梯配置机 型具体型号产地生产企业产品序列号采购金额合同签订日 期年 月 日出厂时间年装机日期年 月 日获得配置许可 日期年 月 日许可证编号三、申请单位签章负责人签名单位公章年 月 日
