血站执业登记申请书机构名称申请日期广东省卫健委制填表说明1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前，请仔细阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报 要求申报的，将不予受理。4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫健委网站(www. gdwst. gov. cn 上免费下载。机构名称申报单位地址法定代表人联系电话电话邮编传真联系人电子信箱申报单位保证书本申报单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）年 月日年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“k”1、《设置血站批准书》 2、血站用房的房屋产权证明或使用权证明□ 3、血站建筑设计平面图□ 4、具有法定资格的验资机构出具的验资证明□ 5、血站各项规章制度□ 6、血站从业人员名单及资格证书□ 7、《采供血机构质量管理法律规范》自评报告□ 8、《采供血机构实验室质量管理法律规范》自评报告□ 9、血液质量检测自评报告□ 10、其他其它需要说明的问题县（区）卫生行 政部门意见县（区）卫生行政部门（盖章）年月日市卫生行政部门意见市卫生行政部门（盖章）年月日省卫生行政部门意见省卫生行政部门（盖章）年月日
