行政复议受理书的样本 申请人：________，性别：____，汉族，________年________月________日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________. 被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人姓名：___________，职务：___________。 申请人因不服被申请人________年________月________日作出的__________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求_________________。 事实及理由： 此致 (受理复议申请的行政机关) 申请人：_________________(签名或盖章) ________年________月________日 附：1.申请书副本____份; 2.证据___份。
