高处作业施工专项安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员（签字）检查项目检查内容检查要求检查结果施工准备工作作业人员安全教育和持证上岗施工方案已报批。必须按要求向作业人员进行逐级安全交底，作业人员须持有相关的上岗证（电焊工证、架工证等）。现场施工环境施工区域地面情况高空作业区地面必须划出禁区，拉设警戒线 或 进 行 围 蔽 ， 并 挂 设 “ 闲 人 免进”、“禁止通行”等警示牌，在高压线下作业必须有足够的安全距离。夜间作业夜间作业，要设置足够的照明设施，保证灯光照明强度及覆盖范围。是否存在上下同时垂直作业高空作业时不得而上下同时垂直作业，如确实需要，须实行隔离封闭措施。临边及洞作业临边和井须设置防护栏网，盖板、栅门等，护栏须有足够刚度，搭设要牢固，高度不低于 1.2m。爬梯搭设爬梯搭设须符合有关要求，保证搭设稳固，有足够的上下空间，并设置围栏和进行围蔽。脚手架搭设脚手架搭设须符合《公路工程安全技术规程》及其它规定。脚手板铺设脚手板须有足够的刚度，并进行满铺和固定。104安全行为作业人员状况是否体格合格，未满 18 岁，凡患有高血压、心、脏病、癫痫病、精神病及酒后和其它不适于高空作业的人员，禁止登高作业。安全防护用品佩带作业人员须佩带安全防护用品，悬空或临边作业须安全带或安全绳，严禁赤脚或穿拖鞋进入现场。人员上下所有作业人员须经专用爬梯或电梯上下，严禁用运送材料的吊笼运送人员。通讯联络上下联络应设置联络信号或通讯装置，并有专人负责。材料和设备材料和设备料堆放材料和设备料堆放要整齐、平稳容易坠落的材料、工具应撤离或实行措施加固。防护用品所有安全带（绳绳）使用前须检查合格。脚手架、爬梯、脚手板材料脚手架、爬梯搭设所用材料须用正规厂家材料，并有出厂合格证，型号、规格符合方案要求，杆件材须完好，脚手板须有足够的刚度。索具、吊笼、吊篮需经技术鉴定合格才能使用，每次使用前进行检查，保证使用状况良好。塔吊、汽车吊等吊装设备是否有标定合格证书，年检是否过期，操作人员是否有操作证。其它临时用电、电焊及气割等作业临时用电、电焊及气割等作业应符合法律规范和其它规定要求。其它安全情况检查评价描述及整改意见上述整改措施应于年月日前整改完成并回复。检查负责人：受检单位（签字）：年—月—日复查验证情况：验收人：年月日105
