《乡村建设规划许可证》申报审批表编 号： 收件日期： 年 月 日申请人姓名家庭人口（人）现 宅 基 地面 积 （ M 2 )建设项目名称现房屋面积(M2）现房屋结构建设项目位置拟建设性质□新建□扩建□改建拟 建 设 规 模(M2）总面积： 层高： 米联系电话拟 用 地 面 积（M2）拟投资规模(万元）配套费（元）建筑红线控制朝向间距正立面色调建 设 原 因 、 建 设 内容及补充说明事项规划管理要求必须根据《乡村建设规划许可证》确定的建筑工程位置、范围、性质、层数、标高、建筑面积和建筑造型及退让道路红线进行建设,否则将由规划行政主管部门依据《城乡规划法》第四十一条查处。拟建房屋平面图:注：①标明平面图尺寸（以米为单位）；② 标明平面图四邻关系及距离。四邻关系东 ， 米南 , 米西 ， 米北 , 米申请人（单位)承诺及盖章本表填报的内容及提交所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由本人（单位）承担,与审批（核准)机关无关。签名：年 月 日社（组)意见及盖章签名：年 月 日村(社区）意见及盖章镇（乡）村镇建设管理员意见镇（乡）领导审核意见及盖章签名：年 月 日签名：年 月 日签名：年 月 日申报说明1、凡新建、扩建、改建的各项工程，必须向区建设行政主管部门领取乡村建设规划许可证.凡未领取合法证件的工程一律按违法建设处理。2、此表一式两份，一份交发证机关，一份留镇（乡）。注意事项：1、本表建议通过计算机填报并打印盖章； 2、编号和收件日期由乡镇规划所填写。
