临时用电作业安全许可证属地单位：记录编号：申请作业单位作业负责人作业地点、区域现场监护人作业内容持证电工电压等级用电设备用电总负荷作业时间 年 月 日 时 分始, 至 年 月 日 时 分止。风险分析存在的 危险因素可能发生的事故物体打击□ 机械损害□ 触电□ 火灾□ 爆炸□高处坠落□ 其他损害:序号主要的安全措施确认及签字1作业人员经过安全教育，佩戴劳动防护用品和安全防护用具均符合要求。□2所有临时用电设备、设施安装接线均由持证电工进行。□3临时用电已采纳 TN—S 接零保护系统,电气设备的金属外壳已连接保护零线。□4线路敷设、配电盘柜、开关、插座、插头、引线等均已符合安全规定。□5施工临时用电所用电源应由生产管理部门指定,严禁接用生产设备电源。□6所有配电箱门已上锁,并由专人负责，并清楚标记名称及安全警示标志。□7已编制临时用电作业安全技术措施和触电事故应急救援预案.□8临时用电设备、手持电动工具安全防护齐全有效，均已做到“一机、一闸、一漏"。严禁电焊机外壳直接接地或接工作零线.□9临时用电设备已做好防雨、水措施，工作行灯电压不超过 36 伏，部件绝缘良好。□10临时用电电源停、送电均应由生产单位值班电工负责.□11在储罐区和具有火灾爆炸危险等场所内一般不允许接临时电源,确实需要时，应使用相应防爆等级的电源、电器元件和线路.□补充措施工作组成员对风险分析及实行的措施确认签字申请作业单位意见年 月 日（章）属地单位管理部门意见年 月 日(章）属地单位安全部门意见年 月 日（章)属地单位主管领导审批年 月 日（章）临时用电作业开工前，属地单位车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字：年 月日时 分本证一式两份：一份留存属地单位安全部门，一份由作业负责人保存于作业现场备查。
