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兽药经营许可证及变更申请表表格

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1 、 企 业 名称泽州县新新兽药经营门市部2、注册地址泽州县巴公镇邮 编048015电 话3456789传 真3 、 仓 库 地址及负责人泽州县巴公镇一村 李名邮 编电 话4、法定代表人李名学历/职称从事兽药 经营时间5 、 法 定 代表人住址泽州县巴公镇一村邮 编电 话6 、 企 业 类型个人7、经济性质8 、 固 定 资产(万元)59、流动资产(万元)110、专营或专营11、批发或零售零售兼营12、年营业额(万元)213、年利润额(万元)0.814、经营范围兽用中西药15、面积(㎡) 143 营业用房 40 ㎡ 冷库 3 ㎡仓储用房 80 ㎡ 其它 20 ㎡16、 职 工 情 况总数姓 名性别年龄职务职称学历2李名男36兽医师李军男2017、县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审核意见 签章 年 月 日18、许可证编号(200 ) 兽经营证字 号19、有效期自 年 月 日至 年 月 日20、备注

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