工伤仲裁申请书(共 7 篇)第 1 篇:工伤仲裁申请书申诉人:____________,身份证号:_____________________________,住址:______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号
被诉人:_____________(用人单位全称),法定代表人:____________,地址:____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号
请求事项:一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)
二、承担×××责任并赔偿损失×××元
………………(其他申诉要求)N、由被诉人承担本案仲裁费用
事实和理由:申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请
此致××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会申诉人:___________(签名右手姆指印)_________年_______月_________日附:1
副本__________ 份2
物证__________ 份3
书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)--------申请人:张三,男,生于 1968 年 10 月 6 日,系襄樊市 XX 公司职工,住襄樊市襄城区 XX 路 XX 号,电话:被申请人:襄樊市 XX 公司(要求写全称,不可错一字)
住所地:襄樊市襄城区 XX 路 XX