附件３编号: 粘贴身份证复印件处 类别: 上岗前 （ )在岗期间（ )离岗时 ( )应急照射( )事故照射( ）放射工作人员职业健康检查表姓 名: 工作单位: 单位电话: 体检单位: 检查日期: 中华人民共与国卫生部印制单位地址:ﻩ 邮政编码:□□□□□□ 联系人: 电话: (个人基本资料）姓 名： 性 别: 出生日期: 年 月 日出生地: 民 族: 职务/职称: 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址： 邮政编码:□□□□□□个人联系电话: 文化程度: 01 小学 02 初中 0 ３技校 0 ４职高 05 高中 06 中专 07 大专 08 大学 09 讨论生以上职业照射种类: 照射源职业分类及其代号1 核燃料循环铀矿开采1Ａ 铀矿水冶1Ｂ 铀得浓缩与转化１C 燃料制造1D反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环讨论1G2 医学应用诊断放射学2Ａ 牙科放射学2B 核医学2Ｃ 放射治疗2D介入放射学2Ｅ 其它２F3 工业应用工业辐照３A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产３Ｄ测井3Ｅ 加速器运行3Ｆ 其它 3G4 天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油与天然气工业4Ｄ矿物与矿石处理4E 其它4F5 其它教育５A 兽医学５B 科学讨论5C 其它5D非放射工作职业史起止年月工 作 单 位部 门工 种有害因素种类、名称防 护 措 施放射工作职业史项 目 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注既往患病史(包括职业病史)编号疾 病 名 称诊断日期诊 断 单 位治 疗 经 过转 归月经史初潮(岁) 末次月经或停经年龄： 婚姻史结婚日期: 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史孕次: , 活产： 次, 早产： 次， 死
