说明：本表一式两份，有效期三个月 户籍地意见栏：符合计生政策或不符合计生政策经办人签字：手写全名 字迹清楚 并附上联系电话计划生育证明申请人基本情况姓名性别身份证号码户籍地详细地址申请人 配 偶 申 请 人 婚姻状况初婚□ 再婚□ 离婚□ 丧偶□ 复婚□申 请 人 工作单位联系电话申请迁入地址子女数（打钩）□1 □2 □3 □4 □5 个及以上生育子女情况姓名性别出生年月是否符合计生政策征收情况本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相关法律责任。 申请人签名： 年 月 日户籍地证明意见户籍地乡级计生部门意见：经办人签名：联系电话：年 月 日（盖章）户籍地县级计生部门意见：（生育三孩及以上者签署）经办人签名：联系电话：年 月 日（盖章）迁入地意见迁入地乡级计生部门意见：（生育三孩及以上者签署）经办人签名：联系电话：年 月 日（盖章） 迁入地县级计生部门意见：（生育三孩及以上者签署）经办人签名：联系电话：年 月 日（盖章）
