编号：WZCXJZ/QR06-23-03模板工程安全技术要求和验收工程名称：______________________施工单位：______________________ 模板工程安全技术要求和验收表 施工单位： 工程名称： 施工单位：序号验收项目技 术 要 求验收结论1支撑系统支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。2立杆稳定立杆底部应有垫板，立杆间距不大于 2 米；按高底不超过2 米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。3施工荷载模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。4模板存放各种模板堆放整齐、安全，高度不超过 2 米，大模板存放要有防倾斜措施。5支拆模板支拆模板时，2 米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临边警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。6混凝土强度模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。7运输道路在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。8作业环境模板作业面的预留孔洞和临边进行安全防护，垂直作业应实行上下隔离措施。验收结论意见验收人员 项目经理： 技术负责人： 施 工 员： 安 全 员： 验收日期：模板拆除申请审批表施工单位工程名称拆作部位拆除日期拆除部位砼强度设计强度等级拆除部位砼试块实际强度（Mpa）拆 除 理 由审 批 意 见 申请人： 批准人：说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及 验收法律规范》（GB50204-92）第 2.4.1 条或第 2.4.2 条规定后，才能进行。
