不明原因肺炎病例调查表1
病例一般情况1
1 姓名： 若为儿童，请填写家长姓名 1
2 性别:□男 □女1
3 民族： 1
4 出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如不详，则实足年龄:□□岁或□□月）1
5 职业：□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □老师 □保育保姆 □餐饮业 □工人□商业服务 □民工 □农民 □牧民 □渔（船） □民干部职员 □离退人员 □家务□待业 □医疗机构工作人员 □其他1
6 现住址： 省 市 县(区） 乡(街道) 村(栋) 组（单元) 号1
7 学习或工作单位： 1
8 联系电话：（1)手机 (2）家庭电话 （3)其它联系人电话 2
病例的发病、就诊与报告经过2
1 发病日期:□□□□年□□月□□日2
2 前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是 □否 □不知道2
3 若自行服药，则服药种类： 2
4 请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第 1 次第 2 次第 3 次2
5 病例的报告单位(具体到科室)： 2
1 联系方式：(1)电话： (2）传真： (3）E—mail： 2
2 网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分3
病例的临床表现和实验室检查3
1 首发症状（描述)：3
2 流感样表现:□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战 □咳嗽□咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛□乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎3
3 其它临床表现(描述）： 3
4 血常规：第 1 次:□月□日,WBC： ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 第 2 次：□月□日，WBC： ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 第 3 次：□月□日,WBC: ×109/L;N ％；L ％ 检测单位： 3
5 Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）:第 1 次：□
