附表 2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐一、基本情况二次供水设施地址： 省（自治区、直辖市） 市（地） 区（县、旗) 二次供水设施数量：☐☐个 设施构造：蓄水池+水箱☐☐个 蓄水池+增压泵☐☐个 增压泵+水箱☐☐个 增压泵☐☐个水源类型：☐市政水厂供水 ☐自建水厂供水 ☐自备井水 ☐其他（请注明） 用水单位:☐居民楼 ☐宾馆、饭店 ☐机关事业单位 ☐写字楼 ☐其他供水户数:☐☐☐☐户 供水人数:☐☐☐☐人管理单位名称： 管理单位地址： 联系人： 联系电话： 邮编： 二、卫生管理情况管理主体单位是否明确：☐是 ☐否是否建立卫生管理制度:☐是 ☐否是否具有设施定期清洗消毒制度：☐是 ☐否是否具有水污染事件报告制度：☐是 ☐否是否具有水污染事件防范措施:☐是 ☐否专兼职管供水人员：专职☐☐人 兼职☐☐人供管水人员健康合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人水箱是否专用：专用水箱☐☐个 非专用水箱☐☐个新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目☐☐项，其中，经过卫生审查验收☐☐项水箱间安全防护:有门有锁☐☐个 有门无锁☐☐个 无门无锁☐☐个水箱入口处上锁装置：上锁☐☐个 未上锁☐☐个水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通☐☐个 不连通☐☐个蓄水池周围 10m 内污染源：☐☐个有污染源 ☐☐个无污染源水箱周围 2m 内污染源：☐☐个有污染源 ☐☐个无污染源健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种 消毒产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种三、水箱构造水箱材质类型: 不锈钢板☐☐个 搪瓷钢板☐☐个 普通钢板☐☐个 镀锌钢板☐☐个 玻璃钢板☐☐个 玻璃钢涂层☐☐个 水泥☐☐个 水泥+瓷砖☐☐个 水泥+防护涂料☐☐个 其他☐☐个四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒：☐是，清洗消毒周期为:☐☐个月 ☐否水箱清洗消毒记录：☐☐有记录 ☐无记录是否实行水质消毒措施：☐是，机械投加☐☐个 人工投加☐☐个 机械+人工投加☐☐个 ☐否水质消毒剂：☐液氯 ☐漂白粉 ☐氯胺 ☐次氯酸钠 ☐二氧化氯 ☐臭氧 ☐紫外线 ☐其他（请注明) 水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验:经过检验☐☐个 未经过检验☐☐个五、水质检验水质是否进行日常检测：☐是，检测项目： ☐否是否定期进行水质全面检验:☐是，检验周期为：☐☐个月 ☐否...
