住院病人信息采集表

住院病人信息采集表（填表前请看重要提示）以下为病人信息，请仔细填写姓 名性 别出生日期职 业民 族出 生 地国 籍身份证号码电话号码工作单位单位地址户口地址邮 编以下为病人联系人信息，请仔细填写联系人姓名关 系电话号码联系地址本表填写信息真实有效,经核实准确无误。签字:重要提示:1、请您用正楷字体工整填写，不要连笔，不要涂改；2、请您完整填写以上内容；3、因涉及到后续治疗、办理出生证、医保申报等问题，为了您的自身权益,请确保填写信息的真实性；4、请您仔细核对填写及打印首页信息，确保准确无误；5、确认填写内容、办理入院手续后，信息一概不予修改。