公路路面改建工程改建工程施工许可申请书申请人 (项目法人） 名称 申请人 （项目法人） 地址及 邮政编码地址： 邮编:法定代表人姓名及联系方式姓名 委托代理人姓 名及联系方式姓名 电话 电话 手机 手机 传真 传真 E-mail E-mail 1、工可批复文件申请材料目录2、项目计划下达文件3、施工图设计批复文件4、施工图预算批复5、招标评标报告资料6、施工、监理合同7、质量监督申请和通知8、农民工工资保障金存款证明 申请日期2009 年 10 月 24 日法定代表人 （委托代理人）签字或盖章 注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供； 2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真 实性负责。 项目名称：路线起讫点：建设规模及主要技术指标:44Km，山岭重丘区四级，路基宽 4。5-5。5m， 路面净宽 3。9m建设依据初步设计批准机关： 文号： 日期：施工图设计批准机关： 文号：红交发 日期：批准总概算： 万元 其中部投资: 万元土地征用办理情况建设用地批准机关： 文号 日期：交通主管部门对建设资金的审计意见 项目法人 基本情况项目法人名称（章）： 法定代表人: 委托的项目建设管理单位（如有）：质量监督单位： 设计单位： 资质等级:申请开工日期： 2009 年 10 月 28 日 计划竣工日期：2010 年 10 月 28 日 计划工期：12 个月 该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通主管部门初审意见(如有）： 签字： （章) 年 月 日该项目施工许可实施机关审批意见： （章） 年 月 日合同段里程 桩号施工单位监理单位单位名称资质等级合同 （万元）承建内容单位名称资质等级合同 （万元）监理人 员数量独立 K0+000～K44+000 公路路面工程专业承包贰级 路面改建工程 甲级
