深圳市电子商务安全证书管理有限公司个人数字证书申请表第一联:深圳CA存根联(本表一式三联)I
业务办理信息(必填项)新申请年限1年(请直接填写数字)□续期年限年(请直接填写数字)□变更□冻结□解冻□介质解锁□介质遗失补办□证书遗失补办□注销II
基本资料(带*为必填项)*姓名张三性别男□女*证件名称身份证□护照□军官证□其他(请注明)*证件号码123456789987654321*联系地址深圳市南山区高新中二道深圳软件园×栋×楼邮政编码518057固定电话0755—12345678*电子邮件123456@163
com移动电话13512345678III
申请人声明本人承诺所填写的内容和提交的证明材料真实,并已认真阅读且同意接受《深圳市电子商务安全证书管理有限公司电子认证服务协议》的各项内容之规定,如有违反,愿意承担由此引起的一切后果及承担相关法律责任
申请人签署:张三申请日期:2009年2月1日IV
用户须知1、申请人须交验身份证明文件的原件,并同时提交复印件一份;2、请填写联系电话,以便证书到期前联系您办理续期业务;如未填写,我司将通过电子邮件联系您
以下内容由SZCA工作人员填写审核结果:[]同意签发[]拒绝签发备注:受理员:受理日期:业务受理点(盖章):公司名称:深圳市电子商务安全证书管理有限公司地址:深圳市南山区高新中二路深圳软件园8栋301室开户银行:中国银行深圳市分行科技园支行客服热线:800-999-3838/0755-2658-8388网址:www
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