膈肌电活动指导机械通气撤机的临床研究分析 机械自动化专业VIP免费

膈肌电活动指导机械通气撤机的临床研究【摘要】目的评价经食道膈肌电位（Edi）及神经肌肉强度指数（NMS）对机械通气撤机的指导意义。方法以2008年12月至2009年12月入住东南大学附属中大医院ICU的44例行机械通气且准备撤机的患者为研究对象。留置Edi导管，评估患者具备撤机条件后，行自主呼吸实验（SBT）30分钟（CPAP，PEEP5cmH2O），监测SBT0、5及30分钟时膈肌电活动信号、呼吸力学、血流动力学及血气分析等指标。SBT通过后拔除气管插管，如患者在拔管后48小时内需无创通气、气管插管或死亡，则认为撤机失败。结果44例患者中16例撤机失败，撤机成功及失败患者的年龄、机械通气时间、撤机时急性生理与慢性健康评分II无显著差异。（1）撤机成功与失败患者撤机参数的比较：①Edi：SBT30min时，撤机失败患者Edi明显高于撤机成功者（p<0.05）。撤机失败患者Edi随SBT时间延长明显增加，但撤机成功与失败患者各时间点间Edi均无统计学差异。②NMS：SBT0、5、30min撤机失败患者NMS的中位数分别为507、521、486μV.bpm，在相应时间点，均明显高于撤机成功患者（334、380、291μV.bpm，P均<0.05）。③浅快呼吸指数（f/Vt）：撤机失败患者SBT0、5min时f/Vt较成功患者明显增加（P<0.05）。④口腔闭合压（P0.1）及吸气时间比值（Ti/tot）：SBT过程中撤机成功与失败患者P0.1与Ti/tot无统计学差异。（2）撤机参数对撤机失败的预测价值：SBT30min时，Edi和NMS预测撤机失败的AUC分别为0.785和0.778（p<0.05），具有较高的预测价值；而f/Vt、P0.1及Ti/tot预测撤机失败的AUC分别为0.673、0.540及0.409（p>0.05）。SBT30min时，以Edi>16.7μV作为预测撤机失败的临界值，其敏感性为81.8%，特异性为72.0%；以NMS>339μV.bpm作为预测撤机失败的临界值，其敏感性为100%，特异性为56.0%。结论Edi及NMS是良好的临床撤机指标，SBT30min时Edi和NMS对于撤机失败具有较高的预测价值。【关键词】机械通气，撤机，经食道膈肌电位，神经肌肉强度指数，呼吸浅快指数，口腔闭合压机械通气是危重患者治疗与抢救的重要手段，当低氧血症及呼吸衰竭纠正后，及时撤机恢复患者自主呼吸功能是机械通气治疗的最终目的。临床上约20～30%的机械通气患者出现困难撤机或延迟撤机现象【1】，膈肌功能障碍及呼吸负荷增加是重要原因之一。经食道膈肌电位（Electricalactivityofthediaphragm，Edi）可能是反映膈肌电位较准确的指标，当呼吸中枢功能完整时，其一定程度上反映呼吸中枢驱动及呼吸负荷。神经肌肉强度指数（Neuro-MuscularStrengthindex,NMS）是单位时间呼吸中枢驱动的强度，也是反映呼吸肌收缩的持久性及耐力的指标。在自主呼吸实验（SpontaneousBreathingTrial，SBT）过程中通过监测Edi及NMS反映患者呼吸负荷及膈肌耐力，提高撤机的预测价值，增加撤机成功率。本研究以SBT患者为研究对象，观察SBT不同时间点Edi、NMS与常规撤机指标（P0.1、f/Vt和Ti/tot）,评价经Edi及NMS对机械通气撤机的指导意义。对象及方法一、对象选择2008年12月至2009年12月入住东南大学附属中大医院44例机械通气准备撤机的患者，男21例，女23例，平均年龄（68.0±17.2）岁。1.入选标准：①18-85岁的患者，性别不限；②机械通气时间≥24小时；③通过SBT前筛查试验；④签署知情同意书。本研究方案经东南大学附属中大医院伦理委员会批准。2.排除标准：①严重呼吸中枢抑制、高位截瘫、神经肌肉病变；②食道梗阻、食道穿孔、严重食道静脉曲张出血、上消化道手术；③胸廓畸形、膈疝；严重心、肝、肾等脏器功能衰竭、血流动力学不稳定；④严重凝血功能障碍的患者；⑤妊娠、肿瘤终末期。二、方法1．Edi导管放置选择Edi导管（瑞典Maquet公司）：导管深度选择：深度采用NEX法测量，即计算患者鼻梁（N），经耳垂（E）至剑突（X）的距离（NEX，单位：cm），从而估计插入深度（Y=NEX*0.9+18）。根据预测深度经鼻放置Edi导管，并与呼吸机Edi模块（瑞典Maquet公司）相连。导管位置确认：Edi监测界面，4道心电图从上到下P波振幅逐渐减小，至第4道波P波消失，蓝色标记信号出现在第2，3道波形，提示导管位置正确。2．基础机械通气患者气管插管接呼吸机（瑞典Maquet公司...