环境因素识别调查表作成部门：作成：年月日编号：序号调查项目有无符合判定备考1是否使用燃料
（汽油、煤油、柴油、煤气等）有无未确定2是否用电
（办公用、生产用）有无未确定3是否使用水资源
（工业用水、地下水、自来水等）有无未确定4是否使用有毒有害的化学物质
（参照有毒有害化学物质一览表）有无未确定5是否使用办公用纸
有无未确定6包装材料上是否硬纸箱类、木材、泡沫塑料
（如果使用注明种类）有无未确定7除上记（4）（5）（6）外是否使用原材料
（玻璃、塑料材料、其他）有无未确定8是否有法律规定需要申报的设备、环保设备
有无未确定9是否排出有关水污染的有害物质
（工业生产）有无未确定10是否排出有关生活项目的水污染物质
有无未确定11是否排出有关大气污染的有害物质
有无未确定12是否排出废弃物
（生活废弃物、工业废弃物）有无未确定13有无特别管理工业废弃物
（含有毒、有害物质）有无未确定14是否产噪声、恶臭
有无未确定15是否排出污染土壤、地下水的物质
（包括过去）有无未确定16相关方有无应注意的环境因素
有无未确定17有无用机动车（电动叉车、汽车等）对物体的搬出及搬入
有无未确定18顾客及相关方是否提出对贵部门环境要求
有无未确定19有无周围及行政来的不满意见
有无未确定20公司内有无关于贵部门环境的不满意见
有无未确定21贵部门在环境影响上有无其他担心事项
有无未确定环境因素调查表部门环境因素一览表部门：时间：编号：序号场所活动/产品/服务环境因素状态环境影响备注01插入酒精挥发异常大气污染02产生废橡皮筋正常固废污染03产生废壳正常固废污染04产生废标签纸正常固废污染05产生废纸箱（原材料用）正常固废污染06产生废捆包材料（原材料用）正常固废污染07产生废胶布、胶布圈正常固废污染08使用电线正常消耗资源09使用端子正常消耗资源10使用壳正常消耗资源11使用胶管正常消耗资源12
