第13章环境伤害119冻伤和体温过低MarkE．Hoffmann体温过低是由于热量丧失引起的，引起热量丧失的原因主要有热的传导、对流、辐射、蒸发局部寒冷损伤及冻伤发生的原因是低温引起的血液粘滞度增高和细胞内损伤。临床特征亚冻伤是由于机体复温引起的较轻的冻伤，不包括组织的缺损。战壕足是由于机体组织几小时至几天内处于潮湿和高于冻伤温度的环境中引起的，长期多汗症和对寒冷刺激不敏感是主要原因。冻疮是因为皮肤长期或间断的暴露于潮湿的非冰点的寒冷的环境温度中引起的红肿和疼痛的皮肤病变。患者如果既往有亚冻伤或冻疮的病史，则更容易复发。Ⅰ度和Ⅱ冻伤是表皮及真皮的损伤，临床上表现为：水肿、红斑、表皮剥脱、水泡（Ⅱ度）。III度冻伤是一种更深层的损伤，伤及全层皮肤及皮下组织。Ⅳ度冻伤的部位包括皮下组织、肌肉、肌腱、骨骼。表现为紫绀及感觉丧失，常伴有出血性水泡和皮肤坏死。最后，组织表现为干性坏疽（表119-1）。轻度体温过低，体温在32℃-35℃，常伴有寒战、心动过速及血压升高。当体核温度低于32℃时，寒战消失，心率、血压下降，思维迟钝、吞咽和咳嗽反射消失。误吸是常见并发症，肾脏浓缩功能损伤导致“寒性多尿”，最终导致脱水。当体核温度变得更低时，病人开始昏睡及昏迷。长时间不能活动，增加横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的危险性。血液浓缩及血容量减少可导致血管内血栓形成和弥漫性血管内凝血。高血糖症常见，然而，超过40%的患者血糖过低。常伴有酸碱平衡紊乱，但没有一个统一的模式。当体核温度再下降时，心电图可见PR、QRS、QT间隔时间延长和OsbornJ波。心律从心动过速进展为心动过缓，最后表现为心房纤颤，从心室率缓慢到室颤，随着体核温度下降可出现心脏停博。表119-1冻伤严重程度的分级分级症状浅表损害Ⅰ度冻伤：冻伤区域有红斑，水肿，有刺痛、烧灼感、疼痛，可能有多汗。充血，无水泡和皮肤坏死。偶尔有表皮剥脱（5－10天后）。Ⅱ度冻伤：伤及皮肤全层，水肿，含透明液的水疱，皮肤剥脱，黑色的焦痂。严重病人可有血管神经紊乱。深层损害III度冻伤：全层皮肤及皮下组织的冻伤,并紫色或血性液体的水疱。最初，创面没有感觉，后来，轻微痛，烧灼感，搏动感、疼痛。IV度冻伤：伤及全层皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨骼。最初，色较深，发绀，青紫，最后，黑色干性坏疽。关节可能感觉不舒服。诊断和鉴别诊断当体核温度低于35℃时可诊断为体温过低症。某些疾病也可以导致体温过低，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能不全、中枢神经功能失调、感染、败血症、皮肤疾病、药物中毒、代谢紊乱。这些疾病应在诊断中认真加以考虑。与寒冷有关的局部损伤的诊断应依据病史和查体。急诊护理和治疗1．冻疮和战壕足的治疗措施：抬高患肢、保暖、损伤部位绷带包扎，硝苯地平20mg口服每日三次。应用肾上腺皮质激素、强的松、前列腺素E（利马前列素20µg口服每日三次）可能有效。2．在42℃的温水（1070F）中浸泡10－20分钟进行快速复温，可使临近坏死的冻伤组织存活。干热空气复温可加重受伤组织的进一步破坏，故不应使用。患者可适当应用氯乙烷、布洛芬、芦荟。也可应用青霉素G静滴（50万U，每6小时一次，应用2－3天）。3．透明水疱中一般富含前列腺素及血栓素，应清除水疱或抽取疱液，保留疱皮，血性水疱应完整保留。4．复温技术包括被动复温、主动外部复温和主动内部复温（表119-2）。5．轻微体温下降的病人应先脱离寒冷环境，再用保温套进行被动复温。6．严重低体温患者应检测脉搏血氧饱和度，心电监护，连续监测体核温度（食道和直肠内测温）。7．应特别注意ABCs及初始复苏，如果心血管系统不稳定，应给以外部加温（辐射热、加温袋、热水浸浴、加温体）。同时联合应用温液体静滴，并应用温湿氧气吸入。8．如果心血管系统不稳定持续存在，就需要更多的侵袭性复苏操作（胃、膀胱、腹膜、胸膜灌洗）。灌洗液必须达到42℃。9．怀疑有VB1缺乏和酒精中毒的病人应给以VB1100mg静推或肌注。在快速血糖检测未做或出结果未回时，可给以50%GS50－100ml静推。10．怀疑有甲状腺功能减低或肾上腺皮质功能不全的病人，应静推甲状腺素或氢化可的松（100mg）。11．将室颤...
