第1页共60页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共60页贝利婴幼儿发展量表(BSID)(一)测验内容姓名性别年龄月永久通讯地址邮编父亲姓名职业文化程度父亲本胎胎龄岁母亲姓名职业文化程度母亲本胎胎龄岁家庭类型:单亲、核心、大家庭本胎为第胎第产独生子女母孕期病史与治疗史:母孕期情绪状况:1-3个月4-6个月7-9个月胎龄:周产式:出生时体重:克Apgar评分分娩与出生时情况:8个月内喂养方式:母亲喂养月人工喂养月混合喂养月添加辅食月抚养情况:父母、(外)祖父母、保姆、其他出生后健康史:家庭与遗传病史:躯体发育情况:身高体重kg出牙数个头围cm胸围cm备注第2页共60页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共60页智力量表智力量表(※可偶尔观察到)序号月龄条目计分10
1对铃声反应20
1抱起时安静30
1对摇鼓声反应40
1对尖声反应:(电灯开关)50
1短暂地注视红环60
2短暂地注视人70
4稍长时间地注视红环80
5眼的水平协调活动(红环)90
7眼的水平向天活动(光)100
7眼睛追随移动的人110
7对说话声反应120
8眼的垂直协调活动(光)130
9发声一至两次141
0眼的垂直协调活动(红环)151
2眼的旋转协调活动(光)161
2眼的旋转细条活动(光环)171
3※自由环视周围181
5社交笑:测试者谈话与微笑时191
6眼转向红环201
6眼转向光211
6※发声至少四次221
7期待性兴奋231
7对面部的纸有反应241
9能用视觉辨认母亲251
9社交笑:测试者微笑与安静时262
0※对测试者的微笑和说话有发声反应272
1※用眼睛寻找声源(详细说明)282
2※发出两种不同的声音第3页共60页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共60页292