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上海市社会福利机构执业申请表机构名称填表日期上海市民政局印制第2页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共3页基本情况名称地址电话法定代表人邮政编码机构性质登记注册类型隶属关系运营方式业务范围主业兼业核定收养人员数收养对象(√)老年人□占地面积(平方米)绿化面积(平方米)总建筑面积(平方米)总使用面积(平方米)其中建筑面积(平方米)休息室活动(阅览)室餐厅体锻(康复)室职工人数合计管理部门小计医护财务医护人员医生护士护理员中级技工初级技工其中已培训数未培训数第3页共3页第2页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共3页其它人员社会工作者附：内部管理制度；服务工作标准
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