第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共11页TSZS002－2003特种设备安装改造维修告知书施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制工程情况第2页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共11页工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电话工程设计单位合同编号合同签订日期主要施工项目设备数工程计划施工日期开工工程总预算(万元)土建竣工设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电话传真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码(万元)第3页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共11页设备情况序号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）－1－第4页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共11页设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数－2－第5页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共11页现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）－3－第6页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共11页在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：日期：施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：备注安全监察机构意见－4－第7页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共11页接受告知书人员：日期：意见：意见通知书编号：发出意见书日期：特种设备安装改造维修告知书填写说明1适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。2封面2.1施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。2.2设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。2.3施工类别：按安装、改造、维修分别填写。2.4告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。－5－第8页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共11页3第1页3.1工程情况填写整个工程的基本情况。3.1.1工程名称：填写整个工程名称。3.1.2建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。3.1.3建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。3.1.4工程负责人：填写建设单位的工程负责人。3.1.5电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。3.1.6工程设计单位：填写工程的设计单位，...
