母婴保健技术服务执业许可申请登记书（婚前保健服务）申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗保健机构代码）□□□□□□□□□□□□□□机构性质受理日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(计划生育技术服务)时专用。2．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。3．表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4．表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。5．表(一)服务对象：填写要求同4。6．表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7．表(二)：在科室设置情况表的口内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目。8．表(三)：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。9．表(四)：在每项空格中填写相应的人数。10．表(五)：此表只填写从事婚前保健服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。11．表(六)：医疗保健机构按照《北京市婚前保健工作规范》规定的装备标准，逐项填写。（一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他总床位数备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□□01.02围产期保健□07.外科□01.03更年期保健□□01.04妇女心理行为□08眼科□01.05妇女营养□□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其它□10.口腔科□02.儿童保健科□□02.01集体儿童保健□11.皮肤科□02.02儿童生长发育□□02.03儿童营养□12.精神科□02.04儿童心理行为□□02.05儿童五官保健□13.传染科□02.06儿童康复□□02.07其它□14.麻醉科（手术科）□03.婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04.妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□15.05遗传检验：细胞检验□04.02产科分子检验□04.03计划生育□15.06其它□04.04内分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其它□17.医学影像科□05.儿科□17.01X线诊断专业□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.04小儿呼吸□17.05神经肌肉电图专业□05.05小儿心脏病□17.06其它□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□18.中医科□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□19.其他□05.10小儿遗传学□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病□05.13其他（三）开展婚前保健服务科室设置情况科室名称有（划√）面积（m2）在编在岗人员人数技术职称男女正主任医师副主任医师主治医师医师医士男性婚前医学检查室女性婚前医学检查室内科诊室宣教室咨询室资料室检验科其他辅助科室备注（四）人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女人男人女人男人女人男...
