附录5业务规程表单参考图样(本文所提供表单仅供参考,非正式文本)表1特约商户信息调查表银联商务有限公司特约商户信息调查表年月日一、商户基本信息商户工商注册名称:营业名称:英文名称:英文简称:办公地址:注册地址:营业执照号码:注册资本:万元注册期限:经营范围:主营业务:税务登记证号:税务登记证到期日:法人代表:法人代表证件类型:法人代表证件号码:联系人:联系电话:联系人传真:联系人电子邮箱:财务联系人:财务联系电话:财务联系人传真:财务联系人电子邮箱:邮寄收件人:邮寄地址:邮政编码:开户行名称:开户行行号:结算行联系人:结算账户名称:□同商户名称□其它结算账号:营业用地性质:□自有□租用开业时间:分店数量:收银台通讯方式:□直线□分机(拨号前缀)营业时间:员工人数:经营地段:□商业区□工业区□住宅区营业面积:经营区域:□城区□郊区□边远地区商户知名度:□非常知名□知名□一般商户销售方式:□实地交易□网上交易□电话购物□邮购□其它商户付款方式:□预付款□钱货两清□分期付款□赊购□其它商户性质:□国有□民营□合资□股份制□其它前一年营业额:前一年利润:分店1营业名称:营业地址:联系人:联系人电话:传真:邮箱地址:分店2营业名称:营业地址:联系人:联系人电话:传真:邮箱地址:分店营业名称:营业地址:联系人:联系人电话:3传真:邮箱地址:二、业务受理信息申请POS台数:申请终端类型:□固定□移动开通交易类型:□查询□消费类□撤消类□预授权类□退货□离线交易□转账□其它接入方式:□电话拨号□GPRS□CDMA□专线□其它业务受理方式:□普通商户□网上商户□收付费商户□移动支付商户□其它交易手续费:交易金额的%或
终端押金:元/台,共元押金缴交方式:□现金□转账□托收□其它收费类别:□服务费□机具租赁费□移动服务费□其它服务费收取周期:□一次性□按月□按季□半年□年□其它服务费收取金额: