房屋地役权设立登记申请书申请人情况供役地所有权人姓名（名称）证件名称代理人号码证件名称联系电话号码需役地所有权人姓名（名称）证件名称代理人号码证件名称联系电话号码房屋状况供役地房屋坐落房号房屋所有权证号建筑面积（㎡）用途需役地房屋坐落房号房屋所有权证号建筑面积（㎡）用途利用期限：从年月日起至年月日止利用目的和方式：附记根据《中华人民共和国物权法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、《房屋登记办法》有关规定，我单位（我个人）向房屋登记机构申请上述地役权登记，并声明本申请书填报内容是真实意思表示，保证提交材料真实、合法、有效。如因隐瞒真实情况或者提供虚假材料引起法律责任，均由申请人承担。供役地申请人签章：需役地申请人签章：代理人签字：代理人签字：年月日年月日沈阳市房产局印制（此页由房屋登记机构填写）初审意见：初审人：（签字）年月日审核意见：审核人：（签字）年月日核准意见：核准人：（签字）年月日受理号卷号他项权证号缮证人发证人领证人附记：
