附件：无锡市职工基本医疗保险定点社会医疗机构医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准扣分实际分数备注1医保政策宣传1、加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施（如医保奖惩制度）；2、建立医疗保险业务培训制度，定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规和医疗服务协议条款，工作人员对医保政策规定较为熟悉；3、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容；4、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，热心为参保人员提供优质、高效、便捷的服务，妥善处理参保人员投诉。8分听汇报查阅资料1、未制定基本医疗保险政策法规的相应措施扣1分。2、未定期组织工作人员学习医保政策规定，酌情扣1—2分；抽查部分医务人员对医保主要政策的了解情况（试卷考查），不满60分者，每一人扣0.5分；3、未按规定设置宣传栏扣1分，未编印医保宣传资料或工作简报扣1分，未定期更换宣传内容扣1分；4、未设置医保投诉箱、公布咨询和监督电话扣1分，不认真妥善处理参保患者投诉扣1分；2医保日常管理1、社会医疗机构负责人全面负责基本医疗保险工作；2、配备专（兼）职管理人员，明确职责，责任到人，与医保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；3、建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，年初要有医保工作计划，阶段有医保工作小结；4、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据的归档工作，及时研究解决医保工作中存在的问题，不断完善工作；20分听汇报查阅资料1、无人全面管理医疗保险工作的扣2分；2、平时定点医疗服务管理工作不力的扣2—3分；3、无医疗保险工作计划或管理措施的扣2分，无阶段医保工作分析小结扣2分；4、没有做好文件资料归档工作的扣2分,对已暴露的问题未进行整改扣4分；序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注3医疗服务质量1、公布医保就医程序，建立导医制度，方便参保者就医购药；2、设立医保患者挂号、结算等专用窗口。3、优化就医流程，简化就医环节，为参保人员提供便捷、优质的医疗服务；4、参保患者对医疗机构医疗满意度应大于85%（含廉洁行医、诊疗环境、服务态度、服务质量满意度）；5、基本医疗药品品种供应充足，目录内药品的备药率、使用率符合协议规定，病人甲类药品费用和自费药品费用要分别达到和不超过“医疗服务协议”规定；6、提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务时,必须按知情同意的原则，征得参保人员或其家属同意，目录外使用的医疗费占总医疗费用不超过“医疗服务协议”规定；7、执行处方外配情况良好，门诊盖章处标记清楚。18分查看现场查阅资料1、第一项未执行酌情扣1—2分；2、无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣1分；3、未公布参保人员门诊流程扣2分；就医程序繁琐扣1分；4、参保患者满意度每低于5%扣0.5分；5、目录内药品的备药率、使用率超过协议规定的扣2分，甲类药品和自费药品费用不符合协议规定的扣2分；6、使用目录外医疗服务项目不告知的，扣1分；目录外使用的医疗费占总医疗费用超过规定的扣1分；7、外配处方盖章处标记不清扣1分，发现不允许处方外配的，扣2分。4医保就诊管理1、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。平时监督检查，应积极配合医保经办机构，提供相关资料；2、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；按急性疾病3-5天量，慢性病7-14天量原则给药（中草药一次以5-7帖为限），需要长期服药的慢性病可延长三十天量，同类药品不得超过3种；3、参保职工办理门诊挂号和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符情况，杜绝冒名就诊现象；4、认真执行好补充医疗保险门诊慢性病病种的用药范围；5、为参保人员建立门诊病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符；23分查看资料查看现场1、不积极配合检查监督的扣2分；2、发现违背因病施治原则者，扣2分，药品配药超量的，扣6分；3、第三条违规者扣5分；4、没有执行好门诊慢性病用药范围的扣3...
