第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共5页社会福利机构执业申请表名称年月日第2页共5页第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共5页说明一、申报社会福利机构执业申请表必须如实填写，字迹清楚工整。二、申报社会福利机构执业申请表必须附本机构的各项管理制度、服务工作标准。三、申报社会福利机构执业申请表必须同时提交《山东省社会福利机构管理办法》所规定的有关材料。四、此表一式三份。申请单位、受理民政部门和审批民政部门各一份。第3页共5页第2页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共5页基本情况单位名称申办人地址电话邮编核定床位数（张）机构性质房屋性质投资总额（万元）房屋（平米）㎡占地总面积建筑面积入住人员用房单床使用面积医务用房文化娱乐用房后勤用房康复活动用房伙房休息会客用房餐厅其他办公用房职工状况职工总数医护人员医生小计护理员小计其中高级职称高级技工小计中级职称中级技工管理人员初级职称初级技工医护护士小计培训情况已培训护理高级职称工勤中级职称未培训临时工初级职称其他人员志愿工作者第4页共5页第3页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共5页主要医疗设备情况收费标准（元）受理机关意见盖章年月日审批机关意见盖章年月日领证人签名证书编号第5页共5页第4页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共5页发证日期
