受限空间作业票作业单位申请人作业内容作业负责人相关单位作业期限年月日时分始年月日时分止序号风险分析安全措施确认人1隔绝不可靠与该设备连接的物料、蒸汽、氮气、煤气管线使用盲板隔断或拆除
2机械伤害切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人负责监护
3通风不良氧气不足有毒气体置换不合格①打开设备通风孔进行自然通风或采用强制通风②必要时佩戴空气呼吸器或长管面具
③通风前必须对管道内介质和风源进行确认，严禁通入氧气补氧
④设备内温度需适宜人员作业（≤35℃）
⑤有毒或窒息性气体检测（CO含量≤24ppm）氧含量达19
5％4未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，采样点应有代表性，合格后方可进入设备
②作业过程监测时间间隔不超过2h一次（每次监测填写时间及数值），情况异常立即停止作业
作业中断必须重新监测
5触电危害①设备内照明电压应≤36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应≤12V
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器
③带电设备已全部断电、停电，并挂牌6防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；7通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施；②统一信号，作业过程监护人员不得脱离岗位并随时联系；9应急设施不足、措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内
10交叉性作业未落实相应安全措施若涉及动火、高处、抽堵盲板、电气等危险作业时，应同时办理相关作业许可证
11施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》
12遗留异物设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品
