“三宝”、“四口”防护检查记录表被检查单位（全称）：检查部位：编号：序号检查项目检查标准检查情况整改结果1安全帽进工地人人佩戴安全帽、安全帽佩戴按规定符合标准。2安全网在建工程外侧用密目安全网封闭；安全网规格、材质符合要求；安全网取得建筑安全监督管理部门准用证。3安全带安全带质量符合标准；作业时系安全带；安全带系挂符合要求。4楼梯口、电梯井口防护每处设防护措施；防护措施形成定型化、工具化；防护措施符合要求或严密；电梯井内每隔两层（不大于10M）设一道平网。5预留洞口、坑井防护每处设防护措施；防护措施形成定型化、工具化；防护措施符合要求或严密。6通道口防护每处设置防护棚，防护严密；每处防护棚牢固、材质符合要求。7阳台、楼板、屋面等临边防护每处临边设防护、防护严密、符合要求。检查人员（签名）：年月日核查意见：安全负责人（签名）：年月日核查结论：工程师（签名）：年月日此表一式二份，工程结束后一份交业主，一份施工单位存档。
