第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页表01编号：社会福利机构筹办申请表暂定名称申请日期南京市民政局印制第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页拟设置社会福利机构的基本情况照片暂定名称临时负责人地址电话邮编机构类型机构性质床位数投资总额投资性质占地面积建筑面积服务内容使用面积房屋性质服务对象申办单位基本情况名称地址性质负责人电话邮政编码申办人基本情况姓名性别出生年月政治面貌学历专业职称现任职务身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址申办人简历何年何月至何年何月所在单位、部门所任职务第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页注：（1）此表一式贰份。申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门各留存一份。（2）面积单位：平方米；资金单位：万元附：（1）申请书（2）拟办社会福利机构可行性研究报告（3）申办人的资格证明文件（4）拟办社会福利机构资金来源证明文件（5）拟办社会福利机构固定场所的证明文件市级或县（区）级人民政府部门审批意见承办第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页人意见签名：年月日领导审批意见（单位盖章）签名：年月日批复文件名称（）字第号有效期限申办人签名表5编号：第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页社会福利机构执业申请表名称申请日期南京市民政局印制基本情况单位名称法定代表人地址邮政编码固定电话移动电话核定床位数第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页机构类型房屋性质流动资金数绿化面积楼层电梯数房屋建筑总面积每床建筑面积使用面积业务用房面积服务对象用房每床使用面积医务用房康复用房面积活动用房活动用房面积辅助用房面积后勤用房其中：食堂用房其他办公用房员工概况核定编制数实际员工数管理部门小计卫技小计业务营养师医疗药剂师护理检验师财务医生小计护理员高级技工高级职称中级技工中级职称初级技工初级职称已培训数护士小计未培训数高级职称社会工作者中级职称其他人员初级职称注：（1）此表一式贰份。申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门各留存一份；（2）面积单位：平方米；资金单位：万元主要设施设备清单（含医疗康复、后勤设施等）设备名称型号产地价格功能第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页注：万元以上设备必须填写，其他设备酌情填写。第8页共10页第7页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共10页市级或县（区）级人民政府有关部门审核意见卫生部门意见（单位盖章）经手人签名：年月日消防部门意见（单位盖章）经手人签名：年月日其他部门意见之一（单位盖章）第9页共10页第8页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共10页经手人签名：年月日其他部门意见之二（单位盖章）经手人签名：年月日市级或县（区）级人民政府民政部门审批意见承办人意见第10页共10页第9页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共10页签名：年月日领导审批意见（单位盖章）签名：年月日设置批准证书（）福机证字第号发证日期领证人签名
