医院感染报告制度临床科室应及时、准确报告本科室发生医院感染的情况（一）人员构成各临床科室成立医院感染监控小组，由院长、分管业务的副院长、护士长、一名医师和一名护士组成。（二）判断标准1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）。（三）医院感染的报告与控制1.当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月8日前将本月医院感染所有病例报告到院感办。2.在同一病区的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象时，科室院感监控小组应及时向院感办汇报，并由院感办牵头，及时组织专家医师、护士讨论，查找感染原因，确定有无医院感染暴发并采取有效控制措施。3.当发生5例以上同种同源感染病例的现象时，按规定逐级上报。4.当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院感办汇报，院感办必须立即向分管院长汇报，并于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。5.医院感染暴发报告、处理流程：短时间内发生3例以上同种同源感染病例报告医务处、护理部、预防保健科、院感办查找感染原因、制定控制措施并实施写出调查报告流行病学调查汇报分管院长根据调查结果按照《医院感染管理办法》要求进行上报
