WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】建设工程施工安全生产标准化自评报告监督备案号：建设工程施工阶段安全生产标准化自检评定报告（施工阶段用表）形象进度工程名称 施工单位（公章）昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站 说明1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚
2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案
3、本表由施工单位填写
有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，并按月依据 JGJ59 等开展安全生产标准化自评工作
4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段（脚手架拆除前 ） ，对应工作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时，分别提交一份开发区质量安全监督站存档
5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》及《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关文件编制
工 程 名称工 程 地址面积/层次m 层结 构 形式建 筑 总高度米开 工 日期建 设 单位 及 项目 负 责人施 工 总包 单 位及 项 目负责人监 理 单位 及 项目 负 责人施 工 分包 单 位及 项 目负责人施 工 分包 单 位及 项 目负责人工程实体安全概况基 坑 支护（开挖深度、支护类型等）起 重 吊装作业（抬吊、全钢结构等）模 板 支撑（高度、断面及跨度等）大 型 机械 、 设备（塔吊、人货梯、井架等）脚手架（高度、类型等）施 工 临时用电（面积、负荷等）其它该 阶 段 项目 重大 危 险源1、本阶段安全生产各项制度制定及落实情况：自评结论：2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经 主管部门安全生产考核情况：项目经理：技术负责 人：安全员：自评结论：3、本阶段分包单位
