《安全技术》之关于误操作事故深层次原因的探讨 VIP免费

关于误操作事故深层次原因的探讨长期以来，人们为防止误操作进行了长期不懈地努力。但在变电站误操作事故依然不断发生。这反映出人们对误操作事故的深层次原因和客观规律的认识还极其有限，预防误操作事故的努力和措施还不足。一般情况下误操作事故的发生须具备两个要素，一是危险因素，如跑错间隔、看错编号等；二是使危险因素发展为事故的条件，如违章、规章制度不健全、防误装置失效或者相关的几个危险因素同时出现等。以此为线索，深入研究误操作现象，寻找其内在的规律和预防良策是件有意义的事情。1造成误操作的危险因素人是具有高等智慧的生物，以无可比拟的思维能力和创造力改造世界和创造历史，但人也常常会发生一些疏忽、错误、错觉以及行为偏差。这些生活中司空见惯的现象一旦出现在电气操作中，便会成为引发误操作事故的危险因素。1.1人对事物的感觉与反应的“模糊”性，是人们在生产、生活中产生错误的重要根源。反映在电气操作中，如听错调度命令、误解操作内容、誊错操作工作票、写错设备编号、看错设备名称等错误或者在获得、传递、复制有关信息过程中产生误差。从而成为误操作的危险因素。1.2在变电站的电气操作中有许多重要的信息因其使用的频率极低，甚至数年一遇，难以对运行人员的大脑反复刺激而成为记忆。因此，某些关键信息的遗忘往往是造成误操作的危险因素之一。1.3人的意识分为主观意识和潜意识两种，正常情况下，人的行为受到主观意识的控制，是人思维的外在表现。此时，人具有很强的鉴别和纠错能力，但在某种情况下(即思考、走神或因外界因素干扰、刺激、吸引导致注意力焦点转移)，思维过程会与进行中的行为短暂分离。这时正在进行中的行为并不会立即中止而是由潜意识接管。在这个由记忆片断、条件反射和生理本能组成的潜意识控制下的行为往往是极不可靠的，它是一些行为偏差的主要根源。2引发误操作事故的条件2.1执行防误组织措施与专业规范存在不足防误组织措施与专业规范是由一定的组织形式和一系列的规章制度组成的，是防止误操作最重要的一道屏障，其作用原理是使操作人员在相关规范的制约和导向下保持正确的操作行为，从而消除危险因素和防止误操作事故的发生。但由于这一机制唯一的作用对象是人，因而其效能与作用带有很大的不确定性。(1)操作人员在执行、遵守有关规章制度时往往掺有自己对这些规章制度的主观认知成分，而这种主观认知因各人不同的经历、经验、技术水平和思想素质等因素而异。表现在执章守制的重视程度、认真程度和严肃性、持久性上的明显差异。例如，有过事故经历的人执章就特别认真；刚参加工作的人因不谙深浅而表现出特有的谨慎；而一些自认为经验丰富技术老到的人则往往表现出不应有的懈怠。即使是同一个人，在不同时间、场合、条件下，在不同的心境、情绪、疲劳程度下执章的认真程度也难免有所不同。(2)规章制度相对于消除误操作危险因素的实际需要来说往往具有很大的冗余度，即误操作危险因素是按一个很小的概率出现的，而相应的规章制度则必须事事处处予以遵守。绝大多数情况下，这些规章制度并不能明确地体现它的效能和作用。久而久之就可能给人以错觉，或者错误认识，诱发侥幸心理，从而使执章的认真程度大打折扣。(3)某些规章制度具有一定的局限性。即它只能对一个作业过程(如倒闸操作)做程序的、形式的规范和约定，而难以对这个作业过程所有步骤或环节的效果与质量进行控制。如操作票制度规定运行人员写票后必须进行审票，却难以保证审票人就一定能审出问题来。(4)目前用以防止误操作的各项规章制度还远未达到疏而不漏和尽善尽美的程度。如操作任务或操作票的誊抄(实践证明，这种誊抄是极易产生错漏的)；操作中断或间断的处理；验收或试验操作等至今均无严格的规范可循。这无疑将成为误操作事故得以发生的隐患。由于以上因素的存在，以规章制度为核心的组织措施与专业规范的作用效果是不稳定的。2.2防误操作技术措施的局限性以防误操作闭锁装置为代表的技术措施其效能和作用较少受各种可变因素的影响，在正常工作状态下具有相对恒定的作用效果。特别是它能从物理意义上阻止某些危险因素转变为相应的事故，具有直接...