子宫内膜增生症——妇科业务学习陈坤子宫内膜增生症——妇科业务学习陈坤子宫内膜病理改变类型1.子宫内膜增生症单纯性增生复杂性增生不典型增生2.增生期子宫内膜3.萎缩型子宫内膜子宫内膜增生的分型国际妇科病理协会（ISGP,1998年）分型为：单纯增生良性病变复杂增生良性病变非典型增生癌前病变病理特征单纯增生、复杂增生预后好单纯增生1%可发展为癌复杂增生3%可发展为癌不典型增生23%发展为子宫内膜腺癌不典型增生即子宫内膜上皮内瘤变（EIN）子宫内膜癌前病变腺上皮细胞的异型性是诊断的关键分为轻、中、重三种轻度中度重度细胞异型性不明显较明显明显胞核棍形或圆形圆形圆形或椭圆形染色质增多或不均匀颗粒或小块状粗深染核仁增大不明显增大明显增大明显间质细胞偶见少少癌变率15%24%45%病理特征不典型性增生细胞核增大呈圆形染色质不规则或分散核仁存在细胞浆嗜酸性红染明显分子病理特征雌孕激素受体•正常子宫内膜、不典型增生内膜、内膜癌组织中雌孕激素受体的分布从多到少•子宫内膜组织中雌孕激素受体偏少，警惕癌前病变的发生分子病理特征抑癌基因--PTEN蛋白•子宫内膜腺癌中突变率最高的基因•突变多见于I型子宫内膜癌•子宫内膜癌及癌前病变中表达缺失•子宫内膜癌发生的早期事件•可能成为子宫内膜癌及癌前病变预后的新指标分子病理特征survivin蛋白•子宫内膜复杂性增生中的阳性率是30.8％•子宫内膜癌的阳性率是85.3％•子宫内膜组织切片中survivin蛋白阳性，有助于诊断子宫内膜癌EIN癌变的高危因素•年龄•病理分级•孕激素治疗的反应•DNA含量•组织细胞的核形态EIN癌变的高危因素--年龄不典型增生癌变率•绝经前3%•绝经后25%EIN癌变的高危因素--病理分级癌变率•轻度不典型增生15%•中度不典型增生24%•重度不典型增生45%EIN癌变的高危因素--对孕激素治疗的反应内膜对孕激素反应不良，应警惕发展为癌的可能，甚至病变已经进展为癌!EIN的临床表现发生于任何年龄•年轻常伴多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症•绝经期常伴肥胖、子宫肌瘤、更年期症状•服用雌激素史不规则阴道出血•--最常见的症状•--表现功能失调性子宫出血、月经稀发或闭•经后阴道大出血辅助检查•超声•分段诊刮•宫腔镜下内膜活检•病理--确诊依据辅助检查--超声检查•首选阴道超声方便快捷分辨率高准确性好•EIN超声表现内膜增厚(绝经后正常应小于5mm)•内膜小于5mm阴性预测值高达96％绝经前子宫内膜的厚度对内膜病变的诊断意义不大。绝经后内膜病变的平均厚度：正常萎缩型内膜3.4±1.2mm，内膜增生9.7±2.5mm，内膜癌18.2±6.2mm。以内膜厚度5mm为分界点。绝经后内膜≤5mm内膜癌风险0.07％绝经后内膜＞5mm内膜癌风险7.3％辅助检查--超声检查•一般而言，内膜厚度<4mm者内膜癌可能性极低，4～7mm者可疑，大于8mm者可能性增高。内膜厚度小于4mm不需进行内膜活检，但需注意浆液性内膜癌可以发生于萎缩性子宫内膜。•绝经后妇女内膜厚度大于4mm同时合并出血者应行内膜活检。•绝经后无症状的妇女偶然发现内膜厚度超过4mm不需要进行内膜活检。•服用他莫西芬的妇女若有异常子宫出血，应直接做内膜活检，内膜厚度的测量不适用于此类病人。辅助检查--分段诊刮•诊断子宫内膜病变的传统方法•可了解子宫内膜的病理类型、分级及是否累及宫颈管•盲刮，可能漏诊辅助检查--子宫内膜活检•子宫内膜活检•是确诊子宫内膜癌最直接、有效及准确的方法•可了解内膜病变的情况•宫腔镜•定位活检•诊断准确性和特异性达90%以上•特别适用于微小的内膜病灶•无法了解肌层受累情况辅助检查--宫腔镜检查•膨宫液是否会造成癌细胞逆行扩散入腹腔，仍存在争议，目前不主张作为禁忌症。•经阴道B超检查子宫内膜病变性质无法判定；诊刮活检阴性，但反复阴道流血，最好选用宫腔镜检查。诊断•特别要注意EIN与内膜癌可能同时存在•注意排除•功能失调性子宫出血•子宫内膜息肉•子宫内膜癌治疗•药物治疗治疗方法选择取决于•手术治疗年龄有无EIN生育要求手术治疗的风险药物治疗适应症•单纯增生、复杂型增生（首选药物治疗）•不典型增生，有生育要求•手术耐受性差药物治疗•全身药物治疗•局部药...
