第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页不合格医疗服务控制程序XXNY—QP—8.0—04版次：A生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版本：A/0页码：1/6文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期第3页共7页第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版本：A/0页码：2/6不合格控制程序流程图相关科室/部门业务主管部门总经理/院长标管办NYYYN不合格识别开出纠正/预防措施报告判定纠正措施的验证不合格纠正上报不合格关闭信息反馈归档第4页共7页第3页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共7页不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版本：A/0页码：3/61.目的对医院质量管理系统范围内的不合格进行识别和控制，防止不合格进入医院服务流程，从而为患者提供合格的医院服务。2.范围适用于医院质量管理系统范围内所有不合格的控制。3.术语和定义3.1不合格（NC-nonconformity）：未满足要求（明示的、通常隐含或必须履行的需求和期望），包括国家法律法规要求的、ISO9000标准要求的、顾客期望要求的、医院质量管理体系文件要求的。3.2缺点：违反医院质量管理体系文件规定，但未给患者造成不良后果的。3.3差错：指在诊疗互利工作中，医务人员虽有诊疗互利错误，但未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。3.5医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。4.职责4.1总经理/院长负责批准医院的《医护人员语言行为规范及其处理办法》、《临床工作制度落实规范及其处理办法》、《医技护理不合格标准及其处理办法》。4.2科室、部门员工负责识别自己工作中发生的不合格和采取纠正预防措施，并上报本第5页共7页第4页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共7页科室/部门负责人判定。4.3科室/部门负责人负责本科室/部门不合格的识别、判定，出现差错和医疗事故报上一级主管部门，不严重自行处置。责任部门开出《纠正、预防措施报告》，并对不合格采取纠正预防措施。4.4医务部主任负责进行医疗不合格的识别、判定，开出《纠正、预防措施报告》，跟踪验证纠正预防措施的落实情况，报标管办。4.5护理部负责进行护理不合格的识别、判定，开出《纠正、预防措施报告》，跟踪验证不合格医疗服务控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-04版本：A/0页码：4/6纠正预防措施的落实情况，上报标管办。4.6标管办文件管理员负责对全院《纠正、预防措施报告》和内审报告进行登记、归档保管。5.程序5.1不合格的分类5.1.1缺点5.1.2差错5.1.3医疗事故5.2不合格的识别与判定5.2.1医护人员在医疗护理过程中，对医疗、护理的缺点、差错进行识别，并记录在《不合格登记本》上，同时上报科主任/护士长，科主任/护士长。5.2.2各级医疗、护理负责人在按《医疗服务质量检查程序》实施过程控制中，对医疗、护理的缺点、差错进行识别，并记录在《不合格登记本》上，同时上报医务部或护理部。5.2.3医务部或护理部接受患者投诉以及其他员工的信息反馈，对医疗、护理的缺点、差错进行识别。5.2.4医务部或护理部负责对各科室工作人员发生的缺点、差错予以判定。第6页共7页第5页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共7页5.2.5医疗事故的判定与识别由国家法定机构进行。5.3医疗护理过程中发生不合格的处理5.3.1医疗护理过程中发生缺点时的处理5.3.1.1当事人在工作中一旦出现缺点，要立即终止缺点的继续进行，通知上级医师和科室负责人。5.3.1.2上级医师立即对患者进行检查，采取措施予以救治，并采取积极的预防措施，以...
