第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共8页医疗服务质量检查程序QP—8.0—03版次：A生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：第2页共8页第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共8页医疗服务质量检查程序文件编号：QP—8.0—03版次：A/0页码：1/7文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期第3页共8页第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共8页医疗服务质量检查程序文件编号：QP—8.0—03版本：A/0页码：2/7医疗服务质量检查程序流程图：医院工作人员各科室/部门负责人主管部门/领导标管办YYYNNN医疗服务工作自检纠正/预防月检查季度检查季度检查质控资料归档第4页共8页第3页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共8页医疗服务质量检查程序文件编号：QP—8.0—03版本：A/0页码：3/71.目的使医院医疗护理服务过程得到控制，以利医院质量目标的实现，并能不断进行完善改进。2.范围适用于对全院医疗护理服务过程的监测。3.定义无4.职责4.1副院长负责组织医务部、护理部进行医疗护理服务过程的监测，并对检查过程中出现的不合格服务质量提出纠正及预防措施。4.2副总经理负责医院后勤保障系统服务过程的监测。4.3标管办负责全院各部门服务过程的监测。4.4各科室/部门负责人负责本部门内工作过程的监测，并对检查过程中出现的不合格服务采取纠正及预防措施。4.5医院工作人员负责本人工作过程的自我检查。5.程序5.1医疗服务过程质量检查5.1.1检查方式及频次安排：5.1.1.1医务部对全院临床科室的医疗质量进行抽查，每季度一次。5.1.1.2各科主任或质控医师每月对本科室医疗质量进行不定期抽查。5.1.1.3医院各科室医生在日常医疗服务过程中，进行自查。5.1.2检查内容及方法5.1.2.1病房主任每周带领下级医师对所管科室的患者进行一次大查房，对病情危重的第5页共8页第4页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共8页患医疗服务质量检查程序文件编号：QP—8.0—03版本：A/0页码：4/7者视病情增加查房次数。5.1.2.2检查病历书写质量，是否按《医疗工作总制度制度》中的《病历书写规范》进行记录，并进行修改，记录在病历评分表上。5.1.2.3检查各项医疗工作制度的落实情况，查《查房制度》、《手术前讨论制度》、《三级医师负责制》、《疑难重症病例讨论制度》等制度的执行情况。5.1.2.4对本科室人员的人事纪律、语言行为规范、诊疗操作规范、科室工作常规的落实情况进行管理、检查。5.1.2.5对每位手术医师进行手术质量检查（消毒、麻醉、手术过程），并有评分记录。5.1.3检查记录及保存5.1.3.1医务部及科室对医疗质量检查分别记录在各种记录单中，其中包括各科室医疗质量检查表、《住院病历质量评分表》、《手术质量评分表》、《住院病历》。5.1.3.2各种质控资料按要求进行保存，至少5年以上。5.2护理服务过程质量检查5.2.1检查方式及频次安排5.2.1.1护理部检查A.护理部组织全院护士长对全院护理单元进行护理质量检查，每季度一次。B.总护士长不定时下科室抽查或根据护理服务薄弱环节进行不定期单项检查。C.护理部组织护士长夜查房：每天由护理部安排护士长到科室抽查夜班护理工作质量。以上检查结果均记录在相关的检查表中。5.2.1.2各护理单元检查A.护士长对本护理单元护理质量进行抽查，抽查结果记录在《护士长工作手册》中。B.护士长组织本护理单元的质控护士对本科室护理质量进行检查，每周一次，检查结果记录相关质量记录上。C.护理人员自查：医院护理人员在日常护理服务过程中，进行自查。第6页共8页第5页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共8页5.2.2检查的内容及方法医疗服务质量检查程序文件编号：QP—8.0—03版本：A/0页码：5/75.2.2.1护理部检查的内容及抽样方法A.护士长夜查房，包括：各护理单元的病人数、一（特）级护理人数及留陪（护）...
