母婴保健技术服务执业许可申请表[1]VIP免费

第1页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共16页附表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：渠县卫生局申请单位：渠县康宁中西医结合医院地址：渠县南大街渠光路446号机构类别：中西医结合医院所有制形式：私人申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断其他第2页共16页第1页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共16页提交文件目录：（1）《母婴保健技术服务执业申请表》；（2）《医疗机构执业许可证》正本及副本原件；（3）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》、资格证、毕业证、执业证、身份证等复印件：（4）法人身份证复印件。申请单位：（章）二0一二年一月一日附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：渠县康宁中西医结合医院（章）第3页共16页第2页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共16页法定代表人：蒲康宁（章）登记号M1172559010010066机构性质医疗服务申请日期年月日批准文件字（）第号中华人民共和国卫生部制第4页共16页第3页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共16页附表2－1填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2．医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表2－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表2－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．附表2－2服务对象填写要求同4。6．附表2－2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7．附表2－3在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8．附表2－3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9．附表2－4在每项空格中填写相应项目的人数。10．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考第5页共16页第4页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共16页核合格证书》的医疗保健技术人员。11．附表2－5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。第6页共16页第5页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共16页附表2－2医疗保健机构简况机构名称：渠县康宁中西医结合医院机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）M1172559010010066所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属关系（7）乡镇属（8）村属（9）其他（5）主管单位名称：渠县卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（1）机构地址：渠县南大街渠光路446号电话7213967传真邮政编码法姓名：蒲康宁性别：√男女主姓名性别男女定要代出生年月：1957.09专业：中医师负出生年月专业表责人职务：院长职称：副主任中医师人职务职称最高学历：本科最高学历服务方式√社区母婴保健门诊住院家庭病床巡第7页共16页第6页共16页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共16页诊其他床位数：50张备注附表2－3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工执业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□11.皮肤科□02.02儿童生长发育□02.0...