《安全管理》之驾驶舱错误容限 VIP免费

驾驶舱错误容限美国国家运输安全委员会不久前公布了对美国近13年来所发生的37起重大飞行事故的研究结果。这些与驾驶员错误有关的重大飞行事故的研究为商业飞机驾驶员和私人飞机驾驶员提供了良好的教材。国家运输安全委员会重新研究近13年来所发生的37起重大飞行事故并不是为了找出飞机失事的新原因，而只是希望对造成飞机失事的人为因素进行分类研究，从中找出最容易造成飞机失事的人为错误。研究任何一起飞行事故的原因都没有发现特别令人惊奇之处，但重要的是关心航空安全的人对安全委员会揭示的航空安全趋势很感兴趣。把重大飞行事故当作一片森林，而不是单独的树木，你就会发现重大飞行事故都有着惊人的共同点。必须强调指出，国家运输安全委员会这次进行的调查研究不仅对航空公司驾驶员非常重要，而且对所有飞机驾驶员都很重要。人为因素不仅是造成航空公司飞机失事的主要原因，而且是造成轻型飞机坠毁的主要原因。如果训练有素的老资格驾驶员在驾驶设备先进的飞机时会出现人为错误，那么任何一名驾驶员都会在驾驶飞机时出现错误。在很少有副手和经常单飞的情况下，轻型飞机驾驶员更容易出现人为错误。这次研究的重点是航空公司飞机发生的重大飞行事故，因为国家运输安全委员会曾为这些飞行事故投入了大批调查人员，收集了大量造成飞机坠毁的资料和数据。在现实生活中，航空公司一架大型运输机坠毁之后，会引起国家运输安全委员会专家们的高度重视，而一架轻型飞机坠毁后，一般不会受到重视。因此，航空公司飞机坠毁事故都保存着完整的资料和原始数据记录，可以为研究人员提供为什么会发生飞行事故的全部文件。毫无疑问，在许多航空公司飞机坠毁事故中，造成飞机坠毁的诸多因素中普遍存在着相同的人为错误。但不幸的是，有些航空公司飞机发生的重大飞行事故因调查不完整而没有反映出这方面存在的问题。在进行深入研究之前，本文的标题值得一提。“错误容限驾驶舱”是指驾驶员在飞行中面临的一个冷酷现实：所有的驾驶员在飞行中都会犯这样或那样的错误，因此，驾驶员防止发生重大飞行事故的最好方法就是假设错误已经发生，但在错误像滚雪球般迅速扩大之前，要用驾驶舱操作程序和检查单发现并纠正这些错误。驾驶舱有错误容限并不意味着驾驶员用不着在飞行中设法避免出现错误。错误容限仅仅意味着尽管驾驶员在飞行中已经尽最大限度的努力，但错误仍然会发生。驾驶舱容许驾驶员出现错误就像我们容许有蚊子一样，但要设法找到蚊子并消灭之。很难想像世界上确实会有认为自己永远不会在飞行中出现过失或犯错误的驾驶员。在错误容限驾驶舱飞行的驾驶员应该明白，他们可能会犯错误，但要设法在错误扩大之前发现和纠正这些错误。错误类型为了对驾驶员的错误进行深入细致的研究，国家运输安全委员会在近13年的重大飞行事故中选择的37起事故都具备下列三条标准：失事飞机是美国一家航空公司的大型运输机；国家运输安全委员会曾进行过全面的调查；国家运输安全委员会认为，飞行机组错误是造成飞机坠毁的原因之一。美国近13年来共发生符合上述三条标准的重大飞行事故37起。安全委员会已经确认，飞行机组所犯的特定错误促成了航空公司的37架大型运输机失事。机组人员错误的定义是实例错误，也就是机组人员做了某件不应该做的事、没有完全做好某件事和没有做某件应该做的事。国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中，共认定机组人员错误302个，平均每起飞行事故有8个机组人员错误。研究人员又按哪个机组人员犯的错误和所犯错误的性质（例如航行错误、飞机操作错误和了解情况不够等）进行了更详细的分类。国家运输安全委员会随后又根据各类错误的数量进行了非常错误复杂的统计旋转；一天之中什么时间最容易发生重大飞行事故？事故发生前的总计飞行时间是否影响驾驶员的飞行操作水平？延误航班实际上是否与容易发生飞行事故有关？飞行机组疲劳是飞行操作水平下降，容易造成飞机失事的一个因素吗？机组成员在某种机型上的飞行经验或在某个飞行岗位上的经验是否影响重大飞行事故的发生？令人遗憾的是，尽管对重大飞行事故的所有情况都进行了全面调查，但安全委员会仍然没有能够获...